4月20日，国家医疗保障局官网公布《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》。通报称，经查，2017年1月至2020年9月，华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称“同济医院”)通过调换、虚报骨科高值医用耗材等方式，骗取医保基金支付2334万余元。同济医院最终被罚款约5925万元。
这是国家医疗保障局成立以来，唯一一个在官网单独举报的保险诈骗案件。
或加大公立医院查处力度
国家医保局成立以来，一直在大力打击骗保行为，其官网长期以来不断曝光国家医保局和各地局查处的典型案例。其中，截至今年2月底，国家医保局曝光的典型案例已经超过110起，各地局曝光的案例更多。
举报的同济医院案件涉及骗取医保金额，远高于此前国家医保局曝光的案件。
在此之前，国家医保局骗取医保金额最高的是贵州省遵义市第一人民医院，涉及医保金额约1558万元；其次是海南省中医院，涉及骗取医保约1569万元；三是福建漳州正兴医院，涉及骗取医保约1124万元。这三家医院涉及金额1000多万，前两家是公立三级医院，最后一家是社会办的三级医院。
国家医保局曝光的典型案例多见于卫生院、门诊部等小型医疗机构，民营医院也较为常见，大型公立医院较少，主要发布于2021年5月。
虽然公布的大型公立医院案例很少，但是涉案金额很大。仅2021年5月公布的10起典型案例(主要是公立医院)，涉及欺诈的医保金额就超过6900万元，约占2019年至2021年三年间国家医保局曝光的80多起案件总金额的一半。
关于同济医院的通报中提到，飞行检查还发现2021年同济医院其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。这可能是国家医保局成立以来最高的骗保案。
这大概和同济医院自身的实力有关。——同济医院是全国十大综合医院之一，在复旦大学医院管理研究发布的“2020年全国综合排名”中排名第六。其年医疗服务量和收入均居全国前列。
此案一出，各级医保部门很可能会加大对大型公立医院的检查和审核力度，严查欺诈和骗保行为。
追回金额占医保总收入20%
由国家健康保险局公布的只占被调查病例的很小一部分。
2019年至2021年，全国医疗保障部门共检查定点医疗机构215万家，107.6万家医疗机构受到约谈、责令改正、追回、罚款等处理。追回的医保基金共计570多亿元，——，相当于医保基金一年总收入的20%左右。
医保基金作为人民群众的“看病钱”、“救命钱”，用户多、链条长、风险点多、监管难，一些人事机构将其视为“唐僧肉”。
政策，2021年1月，《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式发布，2021年5月1日生效。
003010是具有法律性质的文件，是对相关法律、法令的辅助性、说明性的解释和规定。103010针对不同的违法主体和不同的违法行为设置了法律责任。除追回骗取的医疗保险基金外，还可以并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款
此次通报的同济医院涉及骨科高值医用耗材变更、虚假入账等问题。此外，国家医保局2021年9月曝光的河南省郑州市第六人民医院，发现椎弓根螺钉手术记录与实际植入不符(该案罚款5倍870余万元)。
这些骗保行为一直是医保基金监管的重点。而且随着监管技术的提升，越来越多的智能技术应用在医保基金监管领域。近年来，国家医保局甚至举办了“智慧医保解决方案大赛”，其中不少利用大数据、云计算、互联网、人工智能等技术手段监管医保基金的方案获奖。
此外，在曝光的案例中，还存在“未保存药品和医用耗材的治疗、检查、出入库记录和入库信息”、“未严格执行药品‘零加成’”等问题。
这类问题往往与医院自身管理有关。提高医院管理水平，特别是利用信息技术加强对科室和医生行为的管理，以及医院内医用材料的供应链管理，可以在一定程度上避免这些问题的蔓延，也可以帮助医院降本增效。这也是医院在手术和医保压力下的迫切需求。
原三巨头大骗保，资金监管剑尖
来源|赵树民医药经济报
编辑|杨子轩张文卿
发布时间：2022-05-08 21:03
