/s2/]文/江，解放军总医院第五医学中心肿瘤科主任医师，/s2/]
来源/中国医学杂志
编者/森林尘埃
[搜狐健康]2020年初，新冠状病毒肺炎的爆发影响了各行各业，也影响了肿瘤患者的正常治疗。在这种紧急情况下，我们如何合理调整乳腺癌的诊断和治疗计划？鉴于近期医患关注的热点，结合修订后的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》，这十个乳腺癌诊疗热点值得关注。
穿刺中未发现癌细胞。观察1-2个月后随访
1.乳腺肿块的影像学等级低于BI-RADS 4级，可观察1-2个月进行复查。对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，鼓励穿刺活检尽快做出明确诊断。
2.穿刺中未发现癌细胞，可在决定是否进行病灶切除前1-2个月后复查。
3.穿刺时发现癌细胞，但肿瘤< 3厘米，可门诊手术切除原发病灶，条件允许时，同时进行前哨淋巴结活检。
4.如果穿刺发现癌细胞且肿瘤≥3厘米，应根据病理诊断和分子分型优先选择适当的术前新辅助治疗，并可暂停手术。
当手术暂时无法进行时，首先选择药物治疗
人类表皮生长因子受体HER2阳性患者的术前新辅助治疗
接受新辅助治疗的患者应尽最大努力遵循原计划，但治疗计划也可根据患者的具体情况和当地疫情进行调整。
过去，完成新辅助治疗的患者需要在新辅助治疗完成后的4个周期内完成手术。但是，由于特殊情况，有效的病人可以适当地推迟手术而不影响疗效。对于接受有效新辅助治疗的患者，如暂时无法手术，可考虑在后续可能的术后辅助治疗的基础上进行药物治疗，以维持治疗的连续性。在暂时无法操作的情况下，应首先选择低毒性、有效且易于管理的药物治疗，并在条件允许的情况下进行操作。
外科手术应合理安排，并适当推迟
在流行期间，外科手术可以合理安排，并适当推迟。临床诊断为良性时，可先观察1 ~ 2个月后复查，再决定手术。需要手术的患者可以利用现有资源开展门诊手术，以尽可能缩小手术范围和缩短手术时间。
疫情的严重程度因地而异。对于病情需要手术的患者，鼓励来自同一行业的专家“认可彼此的结果并继续治疗”。建议患者在省市医院进行手术，或者留在相对低风险地区的医院接受附近的手术治疗。
目前，辅助放疗建议推迟1 ~ 2个月
严格控制辅助化疗适应症，避免不必要的化疗。需要化疗的患者应尽量选择粒细胞减少风险低的化疗。紫杉醇和多西紫杉醇联合阿霉素和环磷酰胺(TAC)不推荐作为强化疗。
激素受体阳性患者的辅助内分泌治疗可在化疗后使用，也可直接用于无化疗的低风险患者。辅助放疗原则上应在术后6个月内完成，但目前建议在接受辅助内分泌或靶向药物治疗前推迟1-2个月开始。
流行期间门诊“长处方”追踪
辅助内分泌治疗的疗程为5-10年。在流行期间，“长处方”会尽量在门诊开具，坚持在家治疗。但是，即使由于某种原因暂时停用1-2个月，治疗效果也不会受到很大影响。
辅助靶向治疗的疗程为12个月，强制延迟2-4周对整体疗效影响不大。恢复治疗后，可给予负荷剂量，或适当调整后续用药的间隔时间，以保证整个治疗过程的剂量强度。对于接受辅助化疗的患者，治疗原则可参考第4部分辅助治疗计划。
定期审查改为选择性审查
已完成术后辅助治疗的患者可推迟复查1 ~ 2个月。对于正在接受内分泌治疗的患者，建议开一张“长处方”继续用药，不要急着去医院检查。
接受靶向治疗的患者可以完成血液和心脏安全性测试。如果有症状，将增加必要的检查，但暂时不需要肺部CT和骨骼扫描。
接受化疗的患者应密切观察不良反应，并在每次治疗前及时调整剂量，以确保化疗的安全性。
对于接受转移治疗的患者，应根据患者的症状和肿瘤负荷量适当简化检查，重点检查目标病灶或有明显症状的器官。
内分泌治疗是激素受体阳性复发和转移患者的首选
内分泌治疗是激素受体阳性复发和转移患者的首选，可减少人员流动和感染风险。内分泌治疗结合靶向药物可提高疗效。有条件的病人可以考虑联合治疗。
对于激素受体阳性的晚期化疗患者，当化疗不能在特殊时期继续进行时，可考虑内分泌治疗。不必等到化疗无效或不能耐受化疗，但应尽可能详细记录换药时的肿瘤病灶。
如果条件允许，应继续执行原治疗计划/s2/]
对于复发性和转移性乳腺癌的HER2阳性患者，紫杉烷化疗联合曲妥珠单抗是一线治疗的首选。如果治疗有效，在条件允许的情况下，应继续使用原方案。
吡咯烷联合卡培他滨通常用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者，但对于不能继续输注的HER2阳性患者，可以采用这种“双口服”药物方案。对于二线或二线以上HER2阳性的晚期患者，可尽可能使用口服靶向药物，无论是单独使用还是与口服化疗药物联合使用，激素受体阳性患者也可与内分泌治疗联合使用。
联合化疗不推荐
化疗是晚期三阴性乳腺癌患者的主要治疗方法。这类患者建议不要采用联合化疗，而应采用单药化疗，并尽可能采取周治疗，以口服化疗为主。
晚期姑息化疗的目的是“延长生命”。可以考虑“节拍疗法”的策略。对于肿瘤负荷小或多线治疗后体质较弱的患者，可以减慢心跳甚至暂停化疗，以最大限度地保证患者的生活质量，并提供更多的在家时间。
特殊时期患者管理的三大原则
在流行病期间，一般原则如下:
1、以内分泌治疗为主，以口服化疗药物为主，以短期输液治疗为主。
2.建议对化疗引起的白细胞减少症进行一级预防，优先考虑长期用药。
3、遵循诊疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，使用便捷的现代通讯技术，让患者在不去很远的地方也能接受规范的治疗。
参考[/s2/]
1.蒋，李建斌。对精确医学时代乳腺外科十大热点问题的思考。中国普通外科杂志。2016年；10(3):192-196。DOI:10.3877/CMA . j . ISSN . 1674-3946 . 2016 . 03 . 004
2.中国临床肿瘤学会指南工作委员会。中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2019。北京:人民卫生出版社。2019.
3.姜子中，李伟，胡晓明，等。图克地诺他联合依西美坦治疗绝经后晚期激素受体阳性乳腺癌:一项随机、双盲、安慰剂对照的3期试验。柳叶刀肿瘤。2019年；20(6):806-815。DOI:10.1016/S1470-2045(19)30164-0
4.蒋，徐凤瑞，，等。聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子预防乳腺癌化疗后中性粒细胞减少症的多中心随机对照ⅳ期临床观察。中国医学杂志。2018年；98(16):1231-1235。DOI:10.3760/CMA . j . ISSN . 0376-2491 . 2018 . 16 . 009
5.李建斌，蒋。中国临床肿瘤学会人工智能决策系统的建立与应用。中国医学杂志。2020.100(6):411-415。DOI:10.3760/CMA . j . ISSN . 0376-2491 . 2020 . 06 . 003
发布时间：2020-02-16 13:00
