大咖说|卢清君：六大亮点解读“互联网+”医保新政

记者:王赢

资料来源:健康县媒体

11月2日，国家医保局发布了《关于积极推进互联网加医疗服务医疗保险缴费的指导意见》(医保发〔2020〕45号)(以下简称《意见》)。这也是2019年8月以来国家医保局发布的第三份关于“互联网加医保支付”的重要文件，关注程度可见一斑。

在《意见》发布的同时，这项被称为“从框架规划到实际实施”的新政策被业内许多人转发。

国家远程医疗与互联网医学中心办公室主任陆作为参与互联网医疗保险支付政策研究制定的专家之一，接受了健康县媒体记者的专访，并逐一讲解了《意见》中的亮点。

鹿庆君

国家远程医疗和网络医学中心办公室主任

01六大亮点布局医保支付全流程

2019年8月以来，“互联网+”医疗保险缴费政策频繁出台，经历了宏观原则、加速推广、实训三个阶段，逐步实现了内容更全面、项目更细化、可执行操作的初步目标。

【/S2/】2019年8月发布了《关于完善互联网加医疗服务价格和医疗保险支付政策的指导意见》。

【/S2/】2020年3月，颁布了《新冠肺炎预防控制肺炎期间推进“互联网”+医疗保险服务发展的指导意见》。

【/S2/】2020年11月2日，发布了《关于积极推进互联网加医疗服务医疗保险支付的指导意见》。

“本意见与前两份文件是进步的关系。原则不确定，制定地方标准会有很多瓶颈。等原理出来了，就可以做一局全国象棋了。”陆说，第一号文件明确规定了医疗保险定价和支付原则，这是一个纲领性文件，比较宏观。第二份文件是在新冠肺炎肺炎疫情期间发布的，对互联网加医疗保险支付起到了很好的推动作用，也总结了实践中的许多瓶颈。本《意见》针对医保支付过程中的瓶颈问题，给出了全过程的操作指南。

据业内专家介绍，山东、北京、四川等省已经将部分互联网医疗服务纳入医保支付，但主要集中在互联网后续费用、远程医疗、健康管理等方面。显然，【/s2/】这个意见更符合传统医学场景，完整性更高。

针对《意见》，陆向健康县媒体记者梳理了六大亮点。

1.定义付款范围。网上随访，特别是慢、特殊门诊疾病是重点，但不排除其他符合要求的常见病基本诊疗。

2.明确承包经营主体和医疗保险结算对象。支付渠道的探索从线下实体医疗机构扩展到定点零售药店。

3.利用大数据提高医疗保险信息管理水平。依托医疗保险电子凭证和全国统一的医疗保险信息平台，实现了退卡支付和实时支付。

4.探索互联网plus异地医疗门诊费用直接结算。

5.建议统筹区域医保中心建立处方流通平台。

6.“互联网+”医疗保险支付将采取一致的线上和线下报销政策。

 

10月29日，国家发改委发布了《近期扩大内需促进消费工作方案》。“促进线下服务消费接触互联网，充分释放线上经济潜力”的第一项是完善“互联网加”医保支付政策。

02哪些病种支持“互联网+”医保支付  

《健康县域传媒》记者梳理发现，此次《意见》共包括6部分。围绕“互联网+”医保支付中出现的签约主体不明确，互联网复诊范围、价格项目不规范等难点和问题都进行了细化。
《意见》将新冠肺炎疫情期间解决慢性病患者复诊取药的有关经验做法，纳入常态化工作，明确了“互联网+”医保支付的范围和方式。
1. 参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费， 可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。
2.明确了 提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
3. 鼓励各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。
总之必须同时具备复诊和开具处方两个条件。

03结算双渠道：实体医疗机构和定点零售药店

《意见》明确了申请医保定点的医疗机构应具备6个条件。

意见规定了业务实体和支付责任实体。
1。开展“互联网加”医疗服务的医疗机构可以自愿向其统筹地区的医疗保险经办机构申请签订“互联网加”医疗服务补充协议。

2.在统筹地区，按照“互联网加”规定的体检费用和提供“互联网加”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药费，由医疗保险基金按规定支付，【/s2/】由统筹地区医疗保险经办机构直接与实体定点医疗机构结算。

3.【/s2/】“互联网+”医疗随访处方转到统筹地区定点零售药店发生的药品费用中，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。

开展“互联网+”医保支付为何必须要依托实体医疗机构？卢清君举例道，很久以前人们交流必须见面，随着电话和互联网的出现，人们可以实现不见面聊天，载体变了，但交谈内容没有太多变化。
“‘互联网+’医疗只是换了一种新形式，服务内容是不变的，相应地提高了诊疗效率和优质服务。但互联网能解决所有问题吗？显然绝对是不能的。所以必须依托实体医疗机构。线下业务开展多少，线上医保支付跟进多少。”卢清君如是说。
值得一提的是，《意见》还明确了“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。

04鼓励探索异地结算、处方流转平台  
《意见》中可用医保支付的费用是参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构发生的。但是给异地结算和处方流转预留了探索空间。

1.异地就医。参照《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)规定的异地就医结算流程和待遇政策，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。
2.鼓励探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，并探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认。
“线上线下报销政策一致与异地就医的门诊费直报政策是相辅相成的。”卢清君表示，“目前异地就医只有住院才能走医保，异地就医门诊费用是不能医保支付的，正在试点。此次《意见》明确可参照试点工作中进行探索，也就意味着今后异地就医线下门诊和线上问诊都可能实行医保支付。”
卢清君补充道，《意见》中还有一大亮点就是提出统筹地区医保中心建立处方流转平台， 意味着互联网医院的处方将同时分发给医保中心和患者，确保电子处方流转中防篡改、防假冒、防伪造、防骗保。
处方流转平台是否会存在为药品回扣统方的问题?“如果处方流转平台在医保中心的话，是可以杜绝回扣统方问题的，因为医保中心管理下是不能允许商业贿赂出现。”卢清君说。
05“互联网+”医保支付未来趋势  
“医保是保障体系，不是业务体系，业务体系的发展会带动医保体系的完善，这个主次关系必须要明确。”卢清君认为，未来“互联网+”医保支付政策一定是基于线下实体医疗机构和线下实体业务管理办法和管理逻辑，只不过是换了一个形式而已。
卢清君指出，新医改的方向坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。什么是保基本？就是基本医疗、基本药物、基本公共卫生、基本医保，所以它保的是基本医疗，这个界限会越来越明晰。那么非基本医疗部分的保障，会选择商业保险来补充。 “下一步无论是线上还是线下会逐步形成基本医疗保障和商业保险两个互补的态势。”卢清君强调。[/s2/]
“互联网+”医疗的趋势已来，医疗机构必须做好万全准备。对于医疗机构来说，“互联网+”医疗服务医保支付是一个综合效应，绝非只是某个项目某项服务的简单成本核算。

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审计:王延安