守护好“看病钱”“救命钱”

【/h/】医疗保障基金是人民的“看病钱”和“救命钱”，其使用安全关系到群众的切身利益，关系到医疗保障体系的健康可持续发展。为什么总有人盯着医保基金？说到底，还有漏洞要钻。将于5月1日正式实施的《医疗保险基金使用监督管理条例》，就是为了防范风险，堵塞漏洞。《条例》是我国医疗保障领域的第一部行政法规，它为人民的“医疗费用”明确划定了一条不可触碰的“红线”，为整个医疗保险制度步入法治化奠定了重要基础。

中国社会保障学会会长郑功成:为医疗保险奠定法治基石

【/h/】据国家医保局统计，2020年全国基本医疗保险参保人数已达13.6亿人，参保率稳定在95%以上。面对医疗保险这一最大的民生工程，虽然经过多年的实践，我国在这一领域逐渐酝酿出了公平公正的法治理念，但并没有专门的行政法规来解决医疗保险基金使用监督管理中的突出问题。

因此，《医疗保险基金使用监督管理条例》的颁布，正式开启了医疗保险基金管理的法治之门。中国社会保障学会会长郑功成表示，作为我国医疗保障领域的第一部特别行政法规，它为有效实施医疗保险基金使用监管、切实保障医疗保险基金安全提供了基础依据，是我国医疗保险基金管理法制化的重要标志。

2018年以来，中国持续开展大规模反医疗保险欺诈行动。2019年，全国各级医疗保险部门共检查定点医疗机构81.5万家，查处违法违规医疗机构26.4万家，查处违法违规参保人员3.31万人，追回资金115.56亿元。对此，郑功成表示，虽然反医疗保险欺诈取得了初步成效，但迫切需要建立健全医疗保险基金监管体系。《条例》将近年来反医疗保险欺诈的实践经验制度化，是深化我国医疗保障制度改革的重要成果。

郑功成认为，《条例》的颁布实施改变了医疗保险基金监管不可依赖的被动局面，为整个医疗保险制度步入法治轨道奠定了基石。《条例》明确了医疗保险基金使用监管的直接目的是维护公民医疗保障的合法权益，从而明确了医疗保险基金使用监管肩负着保障基金安全和促进基金有效使用的双重任务。”郑功成说。

条例的制定只是中国医疗保险制度法制化的第一步。郑功成说，为了确保《条例》的全面实施，有必要牢固树立责任主体依法使用医疗保险基金的法治意识，使守法成为医疗保险领域所有参与者的自觉行为。只有坚决打击医疗保险欺诈，让遵纪守法的人受益，让违法违规的人付出相应的代价，才能发挥法治的威慑力，引导医疗保险经办机构、定点医疗机构和公众遵纪守法。

中国医药商业协会副会长蒋丽华:构建全方位监管模式

目前，医疗保险基金作为支撑医疗保险制度的物质基础，是否安全高效一直备受关注。对此，中国医药商业协会副会长蒋丽华表示，5月1日生效的《医疗保险基金使用监督管理条例》明确提出建立医疗保险基金使用的系统监督管理体系。这意味着医疗保险基金的监管将确保系统“笼子”，确保有限的医疗资源用于“前沿”。

“完善医疗保险基金监管，表面上是为了防止医疗保险基金不当流失，但更深层次的含义是通过加强医疗保险基金监管营造社会氛围，形成政府监管、社会监管、行业自律和个人诚信相结合的约束机制，进一步挖掘医疗保险基金规范合理使用的价值。”蒋丽华表示，只有从制度上确保监管部门的责任，才能更好地处理医疗保险基金的违法和不合理行为。

【/h/】为此，《条例》对完善监管体系、强化监管措施作出了明确规定。蒋丽华表示，《条例》明确规定，定点医疗机构的法人或者主要负责人违反规定，造成医疗保险基金重大损失或者其他严重不良影响的，5年内不得从事医疗机构管理活动。“同时，首次明确了被保险人的个人义务，这将更有利于建立全面的医疗保障监管体系。”

条例提出推进信息技术应用，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，不断完善基本药物信息标准数据库，完善智能监测，提升智能监测水平。蒋丽华认为，药品配送企业应积极配合建立医疗保险智能监控系统，完善基本药品信息标准数据库，保障医疗保险药品采购即时结算，实现医疗保险药品结算在线数据，提高服务质量。

【/h/】《条例》是我国第一部在国家层面建立的完整的、具有可操作性的医疗保险监管行政法规。然而，中国年度医疗保险基金总支出超过2万亿元。定点医疗机构范围广、数量大、点数多，监管难度很大。因此，医疗保障监督机制需要全社会共同完成。”蒋丽华表示，医药流通行业应进一步加强行业自律，规范行业运营和服务行为，特别是定点零售药店应加强医疗保障精细化管理。

华润医药集团战略管理部高级经理王进东:促进医药市场有序发展

医疗保障基金是人民的“看病钱”和“救命钱”，基金使用的安全涉及人民群众的切身利益。但医保基金用户多，链条长，监管形势一直严峻。华润医药集团战略管理部高级经理王进东表示，《医疗保险基金使用监督管理条例》为人民“看病钱”划上了一条摸不着的“红线”，将有效提高医疗保险综合管理水平，对推进我国医疗保险制度法制化具有里程碑意义。

王进东表示，《条例》明确规定了基金使用者的主要职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障机构和定点医疗机构。比如，规定除了规定医疗保障行政部门和医疗保障机构的职责外，还对被保险人的行为施加了更为具体的限制，包括要求被保险人凭其医疗保障证就医购药，并按规定享受医疗。保障待遇；不得利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品、接受现金实物返还或者获取其他非法利益。

【/h/】同时，《规定》还为定点医疗机构设置了不可触碰的“红线”，包括按照医疗标准提供合理必要的医疗服务，如实向参保人员发放费用单据及相关材料；不得分解住院、挂失住院、超诊断、超检查、分解处方、超处方、重复处方、重复收费、超标准收费、分解项目收费、调换药品、医用耗材、医疗物品和服务设施，不得诱导、协助他人冒名顶替、冒名就医、购买药品。

条例的实施会对医药行业产生哪些影响？王进东认为，随着医疗保险资金使用监管的加强，医药市场更加规范，行业整合步伐继续加快，零售连锁率和行业集中度将进一步提高。

在谈到医疗保险基金使用监管将面临的挑战时，王进东表示，随着医药分开等医改措施的推进，零售药店在医疗保险管理体系中的地位不断提高，网上处方和网上交易的真实性成为新的风险点。"建议相关部门加大对处方、患者、交易的监管力度."王进东表示，要加强监管，促进相关产业健康发展。要加强医疗保险、医院和大型商业企业之间的互联互通，加快结算效率，降低企业运营成本。

中山大学公共卫生学院黄宇翔教授:只有惩罚明确，惩罚才能有效

【/h/】今年以来，江苏、安徽、广西、四川等地纪检监察机关举报多起医疗保险基金骗保案件。其中，安徽省太和县4家医院被解除医保结算协议，多名责任医生被严肃处理，违法金额被追回，案件移交公安机关处理。

【/h/】医疗保险基金安全如何保障？中山大学公共卫生学院教授黄玉祥表示，将于5月1日实施的《医疗保险基金使用监督管理条例》正是时候。《条例》明确规定了医疗保险各方的法律责任。和有效的惩罚方法，以便对违法行为进行调查。”

黄毅翔说，为没有医疗保险的人办理医疗保险待遇手续，违反规定支付医疗保险费用，是一种常见的欺诈保险形式。为了惩罚利用“看病钱”的医疗保障机构，《条例》对不作为和违法行为有明确的处罚和处罚。“建立处罚明确、处罚有效的法律责任制度，是保障医疗保障基金安全运行的有力手段。”黄毅翔说。

【/h/】除了医保经办机构，医保基金的正常使用还要面对定点医疗机构、参保个人、相关行政部门工作人员等不同主体。其中，定点医疗机构是关键环节。对此，黄毅翔表示，《条例》对定点医疗机构在医疗保险基金使用过程中的违法行为做出了明确、严厉的处罚，如取消服务协议、吊销执业资格证书、五年内禁止定点医疗机构的管理活动等。

【/h/】近年来，从国家医保局公布的骗取医疗保险基金的典型案例来看，个人骗取医疗保险基金的手段层出不穷，模式不断翻新。因此，《条例》也明确了被保险人个人违法行为的法律责任。黄毅翔介绍，参保人员因将医疗保险证明转借他人、重复享受医疗保险待遇、编造医疗服务项目等欺诈性保险行为，被责令退回医疗保险基金，暂停医疗费用网上结算3至12个月，并处欺诈金额2倍以上5倍以下的罚款。

黄毅翔表示，《条例》的颁布，构建了我国医疗保险基金使用的多层次监管体系，编织了医疗保险基金的安全网。只有严惩不同的违法主体和不同的违法行为，才能维护人民的真实利益。(记者严蓉·吴佳佳)