为期一年的“不合理医疗检查”专项治理行动的深度解读

4月14日，国家卫健委官网发布《关于开展不合理体检专项治理行动的通知》(以下简称《通知》)，要求从2021年4月至2022年3月开展为期一年的不合理体检专项治理行动。主体包括所有医疗机构，包括自查和督导。

随着公立医院改革的快速深入，改革的系统性和政策的联动性要求每一项改革都必须有效实施，减少不合理的体检就是其中之一。不合理的医疗检查不仅损害了患者的医疗安全，也损害了患者和国家的经济利益。体检不合理是医护人员个人习惯造成的，但更重要的是利益驱动造成的错误激励。因此，我们认为，要减少不合理的体检，不仅需要进行大量的行政检查，还需要取消利益激励，但最根本的方法是为医务人员塑造正确的价值观。

一、文件内容

《通知》涵盖两大类五个方面16项具体违法违规行为。

1。两类

一方面是违法的，可能涉及患者的医疗安全；另一方面，它是非法的，损害了利益相关者的经济利益。

2。5个方面

1)控制非法医学检查；

2)治理无根据检查、重复检查等不合理检查；

3)控制违反知情同意原则的检查行为；

4)可能导致过度检查的治理指标和绩效分配方法；

5)治理违反规划配置大型医疗设备的行为。

3。16具体措施

(一)未取得医疗机构执业许可证进行医学检查的；

2)开展诊疗科目范围以外的医学检查；

3)聘用非卫生专业技术人员从事医学检查；

4)进行禁止临床使用的医学检查；

5)使用未经依法注册或者备案的医疗器械；

6)聘用非卫生技术人员进行医学检查；

7)乱收费和不正当价格行为；

8)违反法律法规使用医疗保险基金的；

(九)违反卫生行政部门的规定和有关诊疗技术规范进行无根据检查的；

10)对诊断和治疗不需要的部位进行反复检查；

11)未经知情同意进行专项检查的；

12)未披露的体检项目和价格；

13)为科室或医务人员设定业务收入指标；

14)业务收入与医务人员工资直接挂钩；

15)违反配置规划，擅自采购、配置大型检验设备的；

(十六)违反规定收取不必要费用的行为。

两种非法行为的特征

对于第一种违法行为，由于其界限明确，易于界定，只需加强监管，发现违法行为，并给予法律制裁。其特点是后果严重，但相对容易进行检查。因为违法行为大致可以分为两类，一类是明显不符合规定，比如没有资格开项目；一是可能合理，但明确定义后容易实施。例如，一个处方不能开两种抗生素。 

对于第二类违规，是重点，也是难点。其特点是判断标准是理性，界限模糊。在实际操作和监督中，很难明确定义，例如文件中提到的实验室试验和检查项目。现在很多医院的做法都是为了提高临床工作效率，或者说是为了增加收入，很多实验室指标都是打包设定的，很难定义清楚。一个是医生的能力决定的，比如婴儿腹痛。需要给大家做b超吗？所以，目前检查的难点在于，只能挑出明显不合理的部位，比如通过病史记录发现头痛，但腹部CT等明显与诊疗行为不符的行为，通过各种形式或原因避免大量不合理检查，仍会有医疗经费的浪费。

三.解决方案

如何解决诊疗行为不合理的问题？不合理的行为是不可能彻底根除的，合理性只能通过各种手段逐步提高。我们认为可以分为三个层次，从行政监管的角度到激励机制的层面，再到塑造正确价值观的层面。从要求我讲道理，到要求我讲道理，最后医生意识到为什么要给病人提供不合理的治疗。三个层次也可以说是三个阶段或步骤，可能重叠，也可能同时存在，但某个阶段、某个背景、某个方式起主导作用。

1。最近进行了各种特别检查

检查是发现各种违规行为的常用手段。在医院高质量发展阶段，检查手段和形式更加多样化，具有以下特点:

1)越来越重视检验工作，频次越来越高，部分检验形式有所创新。比如飞行检查就是一种很好的形式，现在越来越多的使用。

2)检验效率更高。比如最近的三级公立医院绩效考核，在病历首页发现了很多问题，信息化发挥了重要作用。

3)检验内容越来越全面，往往是质量与经济、过程与结果相结合。由于公立医院改革已经进入深水区，一个现象和问题背后往往涉及到很多利益，所以政策之间的联动越来越强。

无论采取什么形式的检查，目的都是为了形成医务人员的“自律”状态。但检验需要大量的人力，对标准的判断争议较大，存在一定的灰色空间，导致检验成本较高。

2。从中期来看，调整激励机制

从外部来看，医疗保险基金支付是激励机制发挥作用的重要工具。医院管理实践证明了这一点。在预付医保基金的情况下，医生有多开检查的冲动，在DRG或DIP支付的情况下，医生的诊疗行为会更合理。

对内要改革薪酬分配制度。从目前的绩效工资制到工作量工资制，已经转变为固定工资制。因为薪酬分配是最有效的激励形式，如何分配将决定医生的行为。如果以工作量为主，医生会多买单，如果以固定工资为主，医生会倾向于合理检查。

激励机制的优势显而易见，但其副作用也非常明显。激励不足和过度都容易出现问题。比如预付医保基金会导致大处方等行为，但是DRG会有治疗不足的问题。

3。从长远来看，塑造正确的价值观[/s2/]

只有实施了前面的步骤，价值观才能发挥广泛而有效的作用。我们不否认，目前广大医务工作者具有高尚的价值观，因为每天都有医务工作者救助路人的感人故事涌现，武汉抗疫医务工作者的英气和毅力让医务工作者备受社会推崇，但这种情况可能不会持续太广、太久。医生还是要回到日常工作生活中去。因此，在激励机制和薪酬机制改革完成后，有必要将医生的工资提高到合理的范围。按照上海三级医院的医生收入，住院医生1万左右，主治医生2万左右。副局长和局长差别很大。从获取资质的成本和专业复杂程度来看，明显偏低。这就需要进一步落实“换笼换鸟”的政策。至于什么是合理的范围，因为博士的人力资源是高度市场化的，工资是人力资源的价格，价格会自动调整人力资源的供求关系。供需也会体现价格的合理性。

当社会整体认知水平达到一定阶段，就该开始塑造医务人员的价值观了。要通过树立典型、宣传教育等文化建设形式，逐步树立正确的价值观。要达到这个阶段还有很长的路要走，但树立正确的价值观是高度理性的诊疗行为最有效的形式。

作者:余庆松辉红医疗管理研究中心主任、辉红医疗管理集团董事长

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