病案管理怎么做？百年协和给你答案

病历是医务人员对患者进行诊断和治疗的记录，是第一手的临床资料。它直接反映了医院的医疗管理水平。中国现代病案管理始于北京协和医院病案室的建立。北京协和医院的病历详细丰富，一直受到同行的好评。本文将揭示协和医院百年来病案管理的独特之处。

长期以来，北京协和医院以其历史最悠久、病历数量最多、名人病历数量最多而享誉国内外。自1921年医院成立以来，医院完整保存了335万份病历。我国现代病案管理始于协和病案室的建立。

在协和，流传着两个广为人知的故事。首先是张的故事。

20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的妻子患了一种奇怪的疾病，感冒时休克。她看过很多专家，无法确诊。经会诊，协和医院著名内科专家张从家中翻出过去的病历，记录患者30年前曾出现难产、大出血等症状，故确诊为席汉氏综合征(由于产后大出血，特别是伴有长期失血性休克，垂体前叶组织缺氧变性坏死，然后纤维化，最终导致垂体前叶功能低下综合征)。

张随身携带的小书医案，是他医生生涯的印记，几乎成了“一生无事，只爱诊治病人”的内科专家形象的一部分。来自张的学生卢忠梅在《难忘的事——忆我的导师张教授》中描述了这56本小书和4盒小卡片，记录了多年的病历，包括病人的姓名、病历号、主要诊断和特殊情况。

张常说:“医案是历史的公共财富，不能当做个人的小事而马虎，要对他人和后代负责”。

第二个是林的故事。

那一年，一批实习医生去协和医院妇产科实习。林要求他们每个人完成对10名初产妇整个分娩过程的观察，并用英语书写完整的分娩过程病历。有一次，学生们认真观察，认真写出了自己满意的病历，但经过林的检查，只有一份病历被评为“优秀”，其余的都被评为“不合格”。林乔治严肃地告诉学生:“你们的记录没有错，但是不完整，漏掉了非常重要的东西。”

同学们偷偷去看了一下优秀的病历，发现除了病历里多了一句“产妇额头有汗”之外，其他记录没有什么区别。

病历记录了患者病情和医生诊疗行为的变化，既反映了医生的医术，也反映了医生对患者的人文关怀和感情。每年，新加入协和的人都会听到很多像张教授和林教授这样的故事。在协和文化的影响下，各级医生在成长过程中都非常重视病历书写。协和前辈对患者的大爱和对病历书写的严格要求代代相传。

培养会写病历的“好医生”

协和一直流传着一句话:好医生会写好病历。因为病历是医生成长的足迹。北京协和医院妇产科郎京和院士说，病历可以显示一个医生是否认真、细致、负责。病历质量是最重要的。质量包括项目基本完整、格式规范、内容详细、描述准确、学术知识丰富。从描述讨论到咨询分析，病历将成为比教科书更好的活教科书。

那么，协和医院是怎么培养医生写病历的呢？

1.培养住院医师在病历书写中深入思考和主动学习，提高临床思维和诊疗水平。

住院医生是第一个把灵魂交给病历的人。住院医师在病历书写过程中，注重理论与实践相结合，深入思考，积极研究，积极查阅资料，学以致用，充分挖掘每个患者疾病临床表现的不同特点，综合分析判断重大诊断、轻微诊断、并发症和特殊问题，从而制定出规范、合理、个性化的诊疗方案并记录在病历中。年轻医生的逻辑思维能力、书写技能和诊疗水平在书写病历的过程中不断得到训练、提高和提高。同时，住院医师的每一份病历都要求字迹工整，各种检查报告井然有序，培养高度的责任心和一丝不苟的工作作风。

2、上级医师监督、管理、指导下级医师书写病历。

病房的主治医生是创造病历灵魂的又一重要力量。上级医师通过首诊查房、日常查房、专业小组查房、疑难病例讨论、教学查房等医疗活动，指导住院医师分析病情，诊断治疗疑难病例，并将这些内容记录在病历中。高质量的优秀病历体现多学科合作，展现病房医疗团队的集体智慧和成果。协和实行“主治医师负责制”，实现对每份病历按时、按标准进行监督管理。

3.病历书写培训是住院医师培训的重要组成部分。

在协和医院，提高病历书写基本技能是住院医师规范化培训的重要内容。病历书写培训是一个循序渐进的系统工程，既要设置岗前培训的基础课程，又要针对常见问题和关键问题安排有特色的专业课程和“改进课程”。培训对象主要是一线住院医师，包括部分主治医师。培训内容包括病历书写的要求和技巧、临床思维的培养、提高病历内涵质量的重点和难点。

随着电子病历的广泛应用，北京协和医院仍然坚持医学生在临床见习和实习时至少要完成4份手写病历的传统，引导学生对诊疗过程进行个性化的分析和记录。

构建完整的病案质量管理体系

目前，全国三甲医院每天都有数百名出院患者，国家卫健委明确提出，三级公立医院的绩效考核应包括病历首页质量和电子病历应用功能的评价。全国各地的医院都面临着病案质量控制的压力。协和是怎么解决这个问题的？

1、成立病历内涵质量控制专家组，使病历内涵质量控制成为医疗质量的重要起点。

2010年，北京协和医院成立了病案内涵质量控制专家组，从最初的7名专家到21个专科的27名资深专家。专家以高度负责和一丝不苟的工作态度认真履行检查职责。

病案内涵质量突出五大指导原则:继承和谐规范、贴近临床、注重逻辑、提高有效性、奖励优秀。从主诉、目前病史、病程记录等15个方面进行评价。重点检查病历中疾病和异常的检查结果是否得到分析和处理，诊断是否有依据，诊疗措施是否符合常规诊疗等。，注意病历是否有个性化的分析、观察和治疗，强化诊断思维和教学意识。最后，我评论一下整个病历的优缺点。

临床科室非常重视专家专业权威的评价和点评。他们一方面把意见传递给相关医生，另一方面认真总结分析，积极整改质量问题。此外，病案内涵质量控制专家组每月召开一次分析总结会，讨论全院病案内涵质量存在的问题，明确近期质量控制重点，讨论决定需要公示的优秀病案和问题病案。

2.建立科主任自查和医院核查的病案内涵质量检查机制。

医院建立了以科主任为首的运行病历内涵和质量自查制度。明确规定科室主任、副主任、带组教授、主治医师的自查病历数量，并按月提交自查报告。然后，病案内涵质量控制专家组对已被科室检查的病案进行抽查，充分发挥科室的专业优势，使科室自查工作扎实有效，营造注重病案质量的管理氛围。

3、运用PDCA管理手段，有效开展病案质量控制的操作。

科室主任或质控小组每周对运行病历进行检查，检查结果向科室主任汇报，每月总结后进行综合讲座，同时将问题反馈给主治医师，督促主治医师指导住院医师修改病历，运用PDCA(质量管理四阶段，即策划、执行、检查、处理)管理理念进行系统改进，不断提高病历质量。在科室开展病案检查也是将终末监控转变为过程前和过程中监控的重要措施。此外，科室通过举办病历书写技能讲座，学习疾病诊疗常规、新进展等专业技能，表彰优秀病历，提高病历内涵质量。

4.检查结果应当公示、反馈并与绩效考核挂钩，有明确的指导和奖惩。

病案内涵质量控制专家组将通过制作展板、每周公告、医院内网等多种形式，每月在医院公示典型优秀病案和代表性问题病案。同时，病历质量控制结果与绩效考核挂钩。这种医院宣传与绩效考核相结合的管理模式具有明确的指导和明确的奖惩，增强了医务人员对病历内涵质量的重视，促使和鼓励各级部门和医生提高病历的内涵质量。

5.充分利用信息技术实时动态监控病历质量，提高质量控制效率。

质控人员在电子病历中预设质控规则，通过信息系统提醒临床医生及时发现病历中的缺陷，自动识别、预警、预警，并将质控结果实时反馈给临床医生，从而减少终末病历的质量缺陷，提高病历质量。

在协和，书写规范的病历是医生必备的基本功。不仅可以培养医生认真负责的工作作风，还可以培养医生的临床思维能力，提高专业水平。从医院的角度来看，病历可以反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是临床科研的基础资料，也是生动的教科书。

如今协和的病历已经成为协和文化的重要标志，可以传承几百年，越来越新！

本文综合自协和医学:协和百年版、中华医学会毕教育处、医学之声、无界学，但内容已删除。